Formulaire Collecteur

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2. Vos Informations (Non modifiable)

Nom

Prénom

Téléphone

E-mail

Adresse

District de collecte

District requis.

Ville / Commune

Ville requise (sélectionnez dans la liste).

Volume collecté (Litres)

Volume (nombre positif) requis.

Nom de l'entreprise/lieu

Nom du lieu requis.

Nom & Prénom du contact

Nom du contact requis.

Téléphone du contact

Téléphone valide requis.

Numéro de CNI Contact

Numéro CNI requis.

NNI de la CNI

NNI requis.

Télécharger la CNI du contact

Fichier CNI requis (PDF/JPG/PNG).

Remarques éventuelles

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